Una proposta riabilitativa . Voce e sistema muscolare.

Cosa c' é dietro la voce?

Come dimostrano differenti metodi, la voce non dipende solo da un buon funzionamento dell'apparato buco- foniatrico, ma anche dal sistema generale: osseo, muscolare e articolare del corpo umano.

Ossia, saremmo una sorta di robot elastico, con volontá e memoria di apprendimento, che, imprigionato, bisogna predisporre e sistemare nel migliore dei modi.

In qualsiasi alterazione vocale possiamo riconoscere fondamentalmente un uso erroneo dei muscoli e dei sistemi ossei, di maggiore o minore vicinanza dall'organo vocale, prestando una speciale attenzione alla sua struttura e al comportamento.

Vista l'urgenza di rimettere in sesto la voce che caratterizza la domanda dei pazienti che accudono a Art & Salut de la Veu (attori, cantanti , e/o presentatori), i quali normalmente non interrompono le proprie attivitá professionali durante il processo abilitativo o reabilitativo (eccetto in casi estremi) e in attesa, quando é necessario, di una operazione chirurgica (anche se in ogni caso il sollievo rapido é piú che giustificato), ritengo che il criterio preferibile e la linea di lavoro debbano consistere in un approccio sistematico, da parte mia, sulla produzione sonora e nel questionamento sul come, quando e quanto il professionista fa uso della voce nel suo spettacolo.

D'altra parte, é essenziale la ovvietá della non dissociazione della terapia miofunzionale e vocale. Per questo, e per poter dare prioritá agli obiettivi, anche avendo un diagnostico foniatrico, é necessario aggiungere, all' esplorazione vocale e all'anamnesi che comprende la storia ORL, traumatologica , psicologica e odontologica, una sintesi di esplorazione miofunzionale.

Per anni ho osservato che la correzione posturale in relazione all' azione, durante il tempo della riabilitazione, é solo parziale, visto che nella maggioraranza dei casi la staticitá risulta alterata e, in questo modo, continua ad interferire con la piena produzione vocale e influisce direttamente sulle recidive, compreso dopo un intervento chirurgico. Da ció deriva che la postura possa assumersi in relazione all' azione progressivamente (cinestasia), peró che raramente riesca a stabilirsi in relazione alla staticitá dell' individuo.

La professione dei casi che ci occupano, ci obbliga a realizzare un programma d'approccio congiunto per poter ottenere un risultato agile ed evidente e, appunto per questo, la proposta centrale consiste in un lavoro di gruppo con la fisioterapista e un logopedista - quiromassaggista .

É necessario mettere in evidenza che questo programma di lavoro si realizza anche in altri centri di ortofonia come quello di Jean Luis Brun in Nimes che, assieme

all' entusiasmo della quinesiologa M. Fornier ( Parigi), ci hanno incoraggiato a realizzare questo progetto.

Com' é noto, il trattamento della sfera oro facciale, la postura in azione, la sistemazione della dinamica respiratoria, la fono- respirazione adeguata, il massaggio occasionale di determinati muscoli, gli stiramenti cervicali e /o delle zone relazionate con la laringe, il rilassamento... sono compiti che si attribuiscono ai logopedi della voce.

Credo che queste azioni, anche se necessarie, rallentano il recupero del paziente, dal momento che obbligano il fono- terapista a stabilire troppe premessse previe per il lavoro intrinsicamente vocale, rappresentando cosí la non realtá professionale dell' attore o del cantante in attivo.

Per questo, in base alla mia esperienza, considero fondamentale l'apportazione della fisioterapia, cosí come l' approccio in relazione al trattamento del sistema muscolare e strutturale.

In un secondo momento, durante la seconda visita del paziente e con i dati recopilati nella precedente visita, si passa a realizzare un protocollo specifico per poter concretizzare, per quanto possibile, i muscoli, i legamenti e le catene muscolari che intervengono nel libero movimento della laringe e del diaframma, cosí come all'osservazione della colonna vertebrale, della tonicitá , della staticitá e, infine, della dinamica generale del paziente.

Il terzo passo consiste nella distribuzione di esercizi e partecipazione alle sessioni .

Per quanto mi riguarda, le azioni principali saranno gli esercizi basici posturali che non implichino la volontá in eccesso, aiutandomi con supporti come il suolo, la parete ecc. in modo da situare l' artista nella stabilitá piú adeguata possibile per poter incidere nell' approcio sistematico della produzione sonora e la fono respirazione.

In altre parole, si tratta di equilibrare le funzioni subglottide e sopraglottide rafforzando il padroneggio funzionale dell' apertura dell'asse trasversale lombare- addominale e orizzontale della zona situata tra le costole e le arterie iliache per poter poi sfociare nel funzionamento intrinseco della laringe, graduando la necessitá di elongazione, la chiusura, il contatto o l'inclinazione delle ccvv e l' apertura vestibolare, senza escludere la cooperazione della muscolatura extra laringea, la collocazione della lingua in posizione di riposo e includendo la progressiva tonificazione, il rilassamento e/ o flessibilitá dei muscoli implicati in tutte queste azioni dalla sfera cranica.

Quasi sin dall' inizio si incide sui testi, sulle canzoni e sulle diverse situazioni che richieda il professionista.

Peraltro, é comunque indispensabile una dettagliata e continuata igiene vocale e il seguimento di un programma di esercizi quotidiani; in caso contrario il processo di elasticizzazione, tonificazione e propiocezione é molto lento.

Gli obiettivi che proporziono ad Anna B (la fisioterapista) riguardano la situazione e la liberazione spaziale della laringe e del diaframma.

Per semplificare la descrizione delle relazioni muscolari, la selezione dei muscoli, i segmenti e le varie funzioni, occorrerebbe una spiegazione piú specifica peró estensa. Di conseguenza, mi limiteró a nominare solamente quelle piú rilevanti.

Riguardo alla laringe, é importante tenere in considerazione la piramide temporale (catena incrociata anteriore sinistra ) e la posizione longitudinale in relazione all' osso ioide, cosí come il tripode occipite –atlante – epistrofeo e la relazione tra quest' osso e il C3( piattaforma di torsione).

Conviene equilibrare la catena anteriore con quella posteriore e ricordare che l' apparato mandibolare comunica con le catene anteriori e posteriori.

Per alcuni autori, nel piano verticale esiste il criterio per cui le strutture mio- facciali interne della cavitá bocale e nasale devono essere trasportate ad una posizione di equilibrio prima che la colonna cervicale possa adottare una posizione adeguata.Tuttavia, é ineludibile che le sfere craniche, cervicale e del pelvi sono unite mediante la lordosi cervicale lombare e che la catena anteriore allaccia il suolo con la bocca, la fascia addominale e la zona pelvica.

La lordosi o l' attitudine lordosiana della cervicale influisce sulla collocazione e la funzione della laringe e una lordosi cervicale o attitudine lordosa lombare danneggia la collocazione e la funzionalitá toracia- addominale.

Entrambe si nuocciono vicendevolmente a causa degli estensori intrinseci della schiena.

Vista la difficoltá di stabilire se le compensazioni che si producono nelle zone inferiori del corpo sono dovute al tentativo di compensare quelle superiori o viceversa, incidiamo in entrambi i sensi e, nello stesso tempo, anche nel recupero della flessibilitá e dell' orientamento articolare della testa, pelvi, ginocchia e piedi.

La soluzione per la perdita di mobilitá del diaframma, muscolo chiave nell' elasticitá del corpo, non dipende solo dalla rieducazione, ma anche dallo sblocco delle strutture proprie di questo muscolo e delle strutture a distanza che possano star comprimendo e comprometendo la sua funzionalitá, tenendo in considerazione la L3 come piattaforma di torsione.

In relazione alle catene muscolari, il lavoro consisterá inizialmente nell' elasticitá degli accorci e, in seguito, nel rinforzamento di quelle con minor tono muscolare.

Inoltre é necesario valutare l' azione della catena neuro- meninge ed eventualmente liberarla, nel caso in cui stesse producendo ipertonicitá muscolare .

Evidentemente non bisogna dimenticare che non siamo solo esseri meccanici, bensí anche essere emozionali con comportamenti e attitudini che possono incidere notevolmente e sistematicamente sull' igiene vocale, sulle cattive abitudini posturali e nel rilassamento in generale e, dobbiamo considerare anche il fattore stress, che é un fattore che quasi sempre concerne i disfonici.

In questo modo, la figura di Dani P, logopeda e quiromassaggista, mi é molto utile per includere il rilassamento, il sollievo sintomatico del dolore, il rafforzamento della terapia mio funzionale e propiocesione posturale.

Tutti i trattamenti devono essere rinforzati mediante un programma di esercizi che il professionale-paziente si compromette a eseguire quotidianamente.

In conclusione: l' urgenza e la molteplicitá degli aspetti da trattare in un professionale della voce in attivo, mi hanno indotto a semplificare e ripartire le funzioni in relazione al trattamento vocale, per poter incidere direttamente sulla produzione vocale.

La viabilitá economica é legata alla concretezza dei lati di azione e alla distribuzione temporale delle sessioni.

Infine é importante segnalare l' importanza della interdisciplinitarietá tra i professionisti.

Per poter ottenere dei buoni risultati duraturi nell' educazione e/o rieducazione di qualsiasi cantante o attore, considero imprenscindibile la posizione corretta della lingua in stato di riposo. Sull' errata posizione linguale, esistono studi di diversa indole

che mescolano le possibili cause anatomiche che si ripercuotono sulla funzionalitá e confluiscono in questa posizione, cosí come le ripercussioni nell' ambito orl , ortodonzico, digestivo , posturale, e fonetico, ai quali aggiungerei anche l'attitudine.

Ricordiamoci che lo sviluppo della muscolatura cervicale é direttamente collegato con la posizione e la funzionalitá della lingua. Perció, un' errata collocazione linguale é direttamente legata alla posizione anteriore della testa, tenendo in considerazione que agisce con una forza di 70g per centimentro quadrato.

Nel caso di una posizione di disequilibrio inter - anteriore il corpo sfrutta gli appoggi inter toracici e intra addominali, esigendo l'intervento delle fasce anteriori e traducendosi, a livello cervicale, nella tensione della legatura cervicale posteriore ( catena statica posteriore); per questa ragione i respiratori orali fanno una flessione posteriore della testa cercando di aumentare lo spazio aereo.

Rocabado(1978) ha dimostrato che questa flessione cambia il rapporto tra il cranio e la colonna cervicale e di conseguenza la posizione dello ioide.

Se la lingua é ipotonica, concretamente i muscoli genio- glotto e genio-ioide,la catena della flessione perderebbe il tono e pertanto favorirebbe la sovraestensione . .

La lingua, a sua volta, é relazionata con l'asse muscolare anteriore: clavicola, cartilagine tiroidea, mandibola e temporale, conservando una connessione diretta con la muscolatura e la mobilitá de la atm.

Per questo la mandibola é connettata con i problemi di occlusione dei respiratori orali , di fonazione, deglutizione e articolazione.

Alcune relazioni delle vertebre cervicali e primi dorsali relazionate con la fonazione.

C3 narice e diaframma

C5 faringe e tiroide

C7 tiroide e laringe

C6 tiroide

Diaframma C3 C4 C5

Laringe- C4 C7 D1 D2

Naso C3

Faringe C5 C6 D1

Lingua e fonazione: l'errata posizione della lingua in stato di riposo ostacola una corretta fonazione e influisce direttamente nell' assunzione di disfonie.

Si considera che la posizione della lingua é un importante fattore che agevola le lesioni di ccvv, visto che descompensa il sistema e si trasforma in una condotta di sforzo.

Un dato: il 100% dei disfonici hanno la posizione della lingua in riposo alterata.

Questo si deve in gran parte al cambio del piano e della posizione della laringe, che si incrementa nell'uso, a causa delle relazioni giá menzionate precedentemente.

Comportamento vocale: nella maggior parte dei casi osservati (quaranta adulti), ho notato una possibile ipotonia ariteoinale che ostacola la pronunciazione delle occlusive anteriori, specialmente il fonema k e, in generale, l' imprecisione nella chiusura, che si manifetsa soprattutto negli attacchi, quasi sempre glottici, anche se occasionalmente astenici; una diminuzione del tempo fonatorio peró principalmente nella vocale a.Difficoltá nel padroneggiare le intensitá per eccesso o per difetto.Alterazioni nella risonanza e descontrollo velare.Acuti stridenti e inefficaci.Le finali dei suoni e delle frasi imprecisi e deboli. Mancanza di “sustain. Coordinazione fono respiratoria alterata, evidente descontrollo nel padroneggio delle pressioni sub e sopra glottiche. Zona di occlusione ( convivenza del meccanismo 1 e 2 ) bloccata, alternata a desonorizzazione.

Goffaggine nell' elongazione delle pieghe glottiche, accompagnata quasi sempre da costrizione e problemi per poter realizzare la inclinazione della cartilagine tiroide verso il cricoide. Vibrato instabile.

In relazione all' articolazione : forma di parlare imprecisa, in alcuni casi, relazionata ad una limitazione dell' uso de la a, t, m e/o alla ipotonia linguale.

I fonemi alterati sono sempre d, l, n, t ed gli sibilanti.

In alcuni casi si osserva imprecisione nella pronuncia delle vocali riconducibile frequentemente alla ipotonia labbiale.

Postura: l'errata posizione linguale si riscontra sempre accompagnata da atteggiamento lordosico cervicale e lombare ed estensione delle ginocchia.

Il risultato piú spettacolare che si realizza approssimativamente durante il corso di otto settimane, consiste in una grande riduzione della lordosi della zona cervicale e lombare e nel miglioramento dei parametri fonatori specificati; soprattutto una maggiore efficacia degli acuti, controllo delle intensitá , chiarezza sonora e miglioramento dell' estetica timbrica.

In relazione alla qualitá di vita cito alcuni aspetti: miglioramento della qualitá del riposo maggiore vitalitá , diminuzione delle infezioni respiratorie, personalitá piú positiva e aumento della autostima, un piccolo aumento di taglia, diminuzione e/o sradicazione delle cervicali, lombalgie, cefalee e faringiti, diminuzione dei rumori al masticare ed una maggior resistenza fisica e vocale.